Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen. In ons gezondheidscentrum kunt u zich laten vaccineren. Willem van Zanten is geregistreerd reizigersadviserend huisarts.


Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?

Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk vier weken voor de vertrekdatum aan. Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. We nemen dan contact met u op om een afspraak te maken.


Kosten

Aan het reisadvies en de vaccinaties zijn kosten verbonden. Het hangt van uw zorgverzekering af of u deze kosten kunt declareren. Of de kosten worden vergoed, kunt u navragen bij uw verzekeraar.


Reisvaccinatieformulier

Ieder persoon dient een apart formulier in te vullen. Een reisadvies of vaccinatie is namelijk altijd op maat: leeftijd, eventuele ziekten of een zwangerschap worden meegenomen in het advies.

Reis u met meerdere gezinsleden? Dan hoeft u niet bij iedereen de route in te vullen. Zet de route bij uzelf en vermeldt erbij dat u de “hoofdreiziger” bent. Bij de anderen vermeldt u in het blokje ‘route’ dat zij met u meereizen.

NB: U kunt ook een reisadvies-formulier bij de assistent ophalen als u het liever op papier invult.


Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

GeslachtManVrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

groepsreisindividueel

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
JaNee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
JaNee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
JaNee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
JaNee

Epilepsie?
JaNee

Hartziekten?
JaNee

Hepatitis?
JaNee

HIV/AIDS?
JaNee

Longziekten?
JaNee

Maag/darmklachten of -operaties?
JaNee

Nierziekten?
JaNee

Psoriasis?
JaNee

Is uw milt verwijderd?
JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
JaNee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
JaNee

Geeft u borstvoeding?
JaNee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
JaNee

Zo ja, welke?

captcha