Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen.

Willem van Zanten is geregistreerd reizigersadviserend huisarts. Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk vier weken voor de vertrekdatum aan.

Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?
Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. Er wordt dan contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak.

Kosten
Het reisadvies wordt u in rekening gebracht, afhankelijk van uw zorgverzekering kunt u dit al dan niet zelf declareren. Vraag dit na bij uw verzekering, wij hebben geen inzicht in uw polis en voorwaarden.  Ditzelfde geldt voor de vaccins.

Reisvaccinatieformulier
Voor ieder persoon dient een apart formulier ingevuld te worden, dit heeft te maken dat de gezondheid van iedereen anders kan zijn; leeftijd en eventuele  ziekte of zwangerschap worden meegewogen in het advies.
Als u reist met meerdere gezinsleden, dan kunt u de route achterwege laten bij een aanvraag voor hen. Wilt u dan wel vermelden met welke ‘hoofdreiziger’ er meegereisd wordt? Dit kunt u aangeven in het tekstblok onder Route.
NB: het is ook mogelijk om een reisadvies-formulier te halen bij de assistent.

Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

GeslachtManVrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

groepsreisindividueel

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
JaNee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
JaNee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
JaNee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
JaNee

Epilepsie?
JaNee

Hartziekten?
JaNee

Hepatitis?
JaNee

HIV/AIDS?
JaNee

Longziekten?
JaNee

Maag/darmklachten of -operaties?
JaNee

Nierziekten?
JaNee

Psoriasis?
JaNee

Is uw milt verwijderd?
JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
JaNee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
JaNee

Geeft u borstvoeding?
JaNee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
JaNee

Zo ja, welke?

captcha