Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen.

Willem van Zanten en Annemieke Dekker zijn geregistreerd reizigersadviserend huisarts, en geven in samenwerking met praktijkondersteuner Natasja Nikolaidis het reizigersadvies. Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk vier weken voor de vertrekdatum aan.

Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?
Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. Er wordt dan contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak.

Kosten
Het reisadvies wordt u in rekening gebracht, afhankelijk van uw zorgverzekering kunt u dit al dan niet zelf declareren. Ditzelfde geldt voor de vaccins.

Reisvaccinatieformulier
Voor ieder persoon dient een apart formulier ingevuld te worden.
Als u reist met meerdere gezinsleden, dan kunt u de route achterwege laten bij een aanvraag voor hen. Wilt u dan wel vermelden met welke ‘hoofdreiziger’ er meegereisd wordt? Dit kunt u aangeven in het tekstblok onder Route.
NB: het is ook mogelijk om een reisadvies-formulier te halen bij de assistent.

Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

GeslachtManVrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

groepsreisindividueel

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
JaNee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
JaNee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
JaNee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
JaNee

Epilepsie?
JaNee

Hartziekten?
JaNee

Hepatitis?
JaNee

HIV/AIDS?
JaNee

Longziekten?
JaNee

Maag/darmklachten of -operaties?
JaNee

Nierziekten?
JaNee

Psoriasis?
JaNee

Is uw milt verwijderd?
JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
JaNee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
JaNee

Geeft u borstvoeding?
JaNee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
JaNee

Zo ja, welke?

captcha