Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen. In ons gezondheidscentrum kunt u zich laten vaccineren. Willem van Zanten is geregistreerd reizigersadviserend huisarts.


Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?

Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk vier weken voor de vertrekdatum aan. Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. We nemen dan contact met u op om een afspraak te maken.


Kosten

Aan het reisadvies en de vaccinaties zijn kosten verbonden. Het hangt van uw zorgverzekering af of u deze kosten kunt declareren. Of de kosten worden vergoed, kunt u navragen bij uw verzekeraar.


Reisvaccinatieformulier

Ieder persoon dient een apart formulier in te vullen. Een reisadvies of vaccinatie is namelijk altijd op maat: leeftijd, eventuele ziekten of een zwangerschap worden meegenomen in het advies.

Reis u met meerdere gezinsleden? Dan hoeft u niet bij iedereen de route in te vullen. Zet de route bij uzelf en vermeldt erbij dat u de “hoofdreiziger” bent. Bij de anderen vermeldt u in het blokje ‘route’ dat zij met u meereizen.

NB: U kunt ook een reisadvies-formulier bij de assistent ophalen als u het liever op papier invult.


    Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

    1) PERSOONSGEGEVENS

    Naam, voorletters

    Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

    GeslachtManVrouw

    Adres

    Postcode Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-Mail adres

    2) REISGEGEVENS

    Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

    Bestemming 1

    Verblijfsduur

    Bestemming 2

    Verblijfsduur

    Route/tussenstops/overige landen

    Verblijfsduur tussenstops/overige landen

    Reden reis (vakantie/familie/werk)

    Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

    groepsreisindividueel

    3) VACCINATIEGEGEVENS

    Bent u eerder gevaccineerd?
    JaNee

    Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

    Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
    JaNee

    Heeft u eerder malariapillen gehad?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    MEDISCHE GEGEVENS

    Lijdt u aan een ernstige ziekte?
    JaNee

    Bent u onder controle van een specialist?
    JaNee

    Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

    Depressie of psychische problemen?
    JaNee

    Diabetes mellitus (suikerziekte)?
    JaNee

    Epilepsie?
    JaNee

    Hartziekten?
    JaNee

    Hepatitis?
    JaNee

    HIV/AIDS?
    JaNee

    Longziekten?
    JaNee

    Maag/darmklachten of -operaties?
    JaNee

    Nierziekten?
    JaNee

    Psoriasis?
    JaNee

    Is uw milt verwijderd?
    JaNee

    Gebruikt u regelmatig medicijnen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Gebruikt u de pil?
    JaNee

    Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
    JaNee

    Geeft u borstvoeding?
    JaNee

    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Bent u allergisch voor andere stoffen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    captcha