- Gezondheidscentrum Helmersstraat - http://www.gzc-helmersstraat.nl -

Reizigersadvies

Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen.

Willem van Zanten en Annemieke Dekker zijn geregistreerd reizigersadviserend huisarts, en geven in samenwerking met praktijkondersteuner Natasja Nikolaidis het reizigersadvies. Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk 4 weken voor de vertrekdatum aan.

Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?
Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. Via de assistenten kunt u vervolgens een afspraak maken voor het spreekuur.

Het kan voorkomen dat wij u eerst voor een gesprek uitnodigen en een aanvullende afspraak maken voor de vaccinaties zelf.

Voor ieder persoon dient een apart formulier ingevuld te worden.
Als u reist met meerdere gezinsleden, dan kunt u de route achterwege laten bij een aanvraag voor hen. Wilt u dan wel vermelden met welke ‘hoofdreiziger’ er meergereisd wordt? Dit kunt u aangeven in het tekstblok onder Route.

Het reisadvies wordt u in rekening gebracht, afhankelijk van uw zorgverzekering kunt u dit al dan niet zelf declareren. Ditzelfde geldt voor de vaccins.

NB: het is ook mogelijk om een reisadvies-formulier te halen bij de assistent.

Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

Geslacht Man Vrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

 groepsreis individueel

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
 Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
 Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?
 Ja Nee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
 Ja Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
 Ja Nee

Epilepsie?
 Ja Nee

Hartziekten?
 Ja Nee

Hepatitis?
 Ja Nee

HIV/AIDS?
 Ja Nee

Longziekten?
 Ja Nee

Maag/darmklachten of -operaties?
 Ja Nee

Nierziekten?
 Ja Nee

Psoriasis?
 Ja Nee

Is uw milt verwijderd?
 Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
 Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding?
 Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?


Artikel geprint van Gezondheidscentrum Helmersstraat: http://www.gzc-helmersstraat.nl

Link naar artikel: http://www.gzc-helmersstraat.nl/reizigersadvies/

Copyright © 2010 Gezondheidscentrum Helmersstraat. All rights reserved.