Graag alle velden invullen (evt. met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

Geslacht Man Vrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

Groepsreis  Individueel 

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
 Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
 Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?
 Ja Nee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
 Ja Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
 Ja Nee

Epilepsie?
 Ja Nee

Hartziekten?
 Ja Nee

Hepatitis?
 Ja Nee

HIV/AIDS?
 Ja Nee

Longziekten?
 Ja Nee

Maag/darmklachten of -operaties?
 Ja Nee

Nierziekten?
 Ja Nee

Psoriasis?
 Ja Nee

Is uw milt verwijderd?
 Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
 Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding?
 Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?